Gratis Aansluiten Formulier

Aanhef:
Dhr. Mevr.

Voornaam:


Achternaam:


Bedrijfsnaam:


Functie:


Postcode:


Huisnummer:


Straat:


Vestigingsplaats:


Telefoonnummer:


Mobielnummer:


E-mail:


Bevestiging E-mail:


E-mail voor facturen:


Bevestiging E-mail voor facturen:


Aantal medewerkers:


Loonheffingsnummer (indien bekend):


Eigen Risico-drager WGA/WIA:
Ja Nee Onbekend

Eigen Risico-drager ziektewet:
Ja Nee Onbekend

Wij hebben een Preventiemedewerker?
Ja Nee

Risico Inventarisatie uitgevoerd:
Ja Nee

Plan van aanpak actueel:
Ja Nee

Wettelijke verplichte PAGO/PMO uitgevoerd:
Ja Nee

Algemene Voorwaarden:
Ik ben akkoord met de inhoud van de algemene voorwaarden en het basicontract.